硬肿病

　　硬肿病是新生儿时期特有的一种严重疾病，是由多种原因引起的局部甚至全身皮肤和皮下脂肪硬化及水肿，常伴有低体温及多器官功能低下的综合征。其中只硬不肿者称新生儿皮脂硬化症；由于受寒所致者亦称新生儿寒冷损伤综合征。本病与古代医籍中的“胎寒”“五硬”相似，西医学称为新生儿硬肿病。硬肿病在寒冷的冬春季节多见，若由于早产或感染所引起，夏季亦可发病，不同季节发生的硬肿病，临床证候有所不同。硬肿病多发生在生后7～10天的新生儿，以胎怯儿多见。新生儿由于受寒、早产、感染、窒息奎原因都可引起发病。

　　诊疗思维

　　病因病机分析

　　初生小儿本为稚阴稚阳之体，尤其胎怯儿先天禀赋不足，阳气虚弱，则成为本病发病的内因。小儿初生，若护养保暖不当，复感寒邪，或感受他病，气血运行失常，成为发病之外因。亦有部分患儿由于感受温热之邪而发病。本病的病变脏腑在脾肾，阳气虚衰、寒凝血涩是本病的主要病机。

　　1．感受寒邪 《诸病源候论·胎寒候》指出：“小儿在胎时，其母将养取冷过度，冷气人胞，伤儿肠胃。”寒为阴邪，最易伤人阳气。先天禀赋不足之小儿，或先天中寒，或后天感寒，寒邪直中脏腑，伤脾肾之阳；或者生后感受他病，阳气受损，致虚寒内生。寒凝则气滞，气滞则血凝血瘀，产生肌肤硬肿。同时，脾阳不振，水湿不化，则见水肿；寒侵腠理，肺气失宣，肌肤失调，皮肤硬肿加重。

　　2．肾阳虚衰 由于先天禀赋不足，阳气虚弱；或寒邪直中脏腑，脾肾阳气损伤。阳气虚衰，不能温煦肌肤，营于四末，故身冷肢厥。阳虚则内寒，寒凝则气滞血瘀，致肌肤僵硬，肤色紫暗。严重者血络瘀滞，血不循经而外溢。阳气虚极，正气不支，直致阳气衰亡，可见气息微弱，全身冰冷，脉微欲绝之危症。

　　另有少数患儿因感受温热之邪，毒热蕴结，耗气伤津，阴液不足，血脉不充，血受煎熬，运行涩滞，气血流行不畅，亦可致肌肤硬肿。此即如《医林改错·所治之症目》所云：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”

　　诊断思维

　　1．辨病思维

　　(l)诊断要点

　　①病史：时处寒冷季节，环境温度过低或有保暖不当史；严重感染史；早产儿或足月小样儿；窒息、产伤等所致的摄入不足或能量供给低下。

　　②临床表现：早期哺乳差，哭声低，反应迟钝，病情加重后体温<35℃，严重者<30℃，肛温—腋温差由正值变为负值。感染或夏季发病者不出现低体温。硬肿为对称性，依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等，严重时肢体僵硬，不能活动，多脏器功能损害。

　　③实验室检查：血白细胞总数升高或减少，中性粒细胞增高，血小板减少。由于缺氧与酸中毒，血气分析可有血pH降低、Pa02降低、PaC02增高。由于心肌损害，心电图可表现Q-T延长，低电压、T波低平或ST段下移。有DIC表现者，血DIC化验指标阳性。

　　④病情分度：见表I-I。

　　(2)鉴别诊断

　　①新生儿水肿：全身或局部水肿，但不硬，皮肤不红，无体温下降。全身水肿原因可有先天性心脏病、心功能不全、新生儿溶血、低蛋白血症、肾功能障碍、维生素Bi或维生素E缺乏等。局部水肿有时见于产道挤压所致。

　　②新生儿皮下坏疽：常有难产或产钳产史。多发生于身体受压部位（枕、背、臀）以及受损部位。病变局部皮肤发硬，略红肿，迅速蔓延。病变中央转为软化，，呈暗红色。逐渐坏死，形成溃疡，可融合成大片坏疽。

　　2．辨证思维 本病临床主要从虚、实、寒、瘀辨证。寒证全身欠温，僵卧少动，肌肤硬肿，是多数患儿共同的临床表现；其实证以外感寒邪为主，有保温不当病史，体温下降较少，硬肿范围较小；虚证以阳气虚衰为主，常伴胎怯，体温常不升，硬肿范围大。血瘀证在本病普遍存在，辨证要点为肌肤质硬色紫暗。本病轻症多属寒凝血瘀证，重症多属阳气虚衰证。

　　病程观察

　　1．在寒凝血涩证型中，硬肿甚加郁金6g，鸡血藤6g;虚甚者加人参3g，黄芪6g;寒甚者加制3g，干姜3g。

　　2．在阳气虚衰证型中，肾阳衰加鹿茸（另吞服）O．3g;口吐白沫，呼吸不匀加3g，石菖蒲6g，3g;血瘀明显者加桃仁6g，红花3g，赤芍6g;小便不利加茯苓6g，猪苓6g，生姜皮6g。

　　预后转归

　　本病重症预后较差，病变过程中可并发肺炎和败血症，严重者常合并肺出血等而引起死亡。

　　预防与调护

　　1．做好孕妇保健，尽量避免早产，减少低体重儿的产生，同时防止产伤、窒息、感受寒冷。

　　2．严冬季节出生的新生儿要做好保暖，调节产房内温度为20℃左右，尤其注意早产儿及低体重儿的保暖工作。

　　3．出生后1周内的新生儿，应经常检查皮肤及皮下脂肪的软硬情况。加强消毒隔离，防止或减少新生儿感染的发生。

　　4．注意消毒隔离，防止交叉感染。

　　5．患儿衣被、尿布应清洁柔软干燥，睡卧姿势须勤更换，严防发生并发症。

　　6．，应给予足够热量，促进疾病恢复，对吸吮能力差的新生儿，可用滴旨喂奶，，必要时鼻饲，或静脉滴注葡萄糖注射液、血浆等。

　　疗效评定

　　1．治愈 硬肿7天内全部消退、吮乳佳、体温正常、反应良好。

　　2．好转 硬肿7～10天全部消退、体温正常、吮乳及反应尚可。

　　3．未愈 硬肿IO天以上才逐渐消退或持续1 5天不消退，且吮乳及反应欠佳或病情加重者。

　　名家医案

　　启仲医案一肾阳虚衰，寒凝血滞

　　某男，13天。

　　【主诉】 双下肢发硬1周。

　　【现病史】 生后第6天发现双下肢发硬，用针刺及中药外洗治疗数日，症状加重。

　　【查体】 体温35℃，面颊、四肢及臂部皮肤发硬，下肢皮色青紫、不温，按之没指，哭声低微，呼吸浅弱，舌质淡白，指纹色青，

　　【辨证】 肾阳虚衰，寒凝血滞。

　　【治法】 宜温阳补肾，活血化瘀。

　　【方药】 熟附子6g，黄芪6g，3g，桂枝3g，丹参3g，熟地黄5g，巴戟天5g，鹿茸（研末调服）O．3g，川芎1.5g。水煎服。

　　同时采取复温措施。服药9剂，治愈。