痢疾辨病思维

　　诊断要点

　　1)流行病学史：好发夏秋季节，有接触史及饮食不洁史。

　　2)临床表现

　　典型菌痢：起病急，畏寒，发热，腹痛，腹泻，大便初为稀便，继而转为黏液、脓血便。常有里急后重感。查体左下腹可有压痛。重症患者大便频繁，进而可致脱水、酸中毒。

　　②非典型菌痢：多见于婴幼儿。全身和肠道症状较轻，大便为稀便或黏液便，次数不太多。

　　③中毒型菌痢：多见于2-7岁的小儿。表现为全身严重的毒血症症状。起病急骤，突发高热，反复惊厥，嗜睡昏迷，迅速发生循环和呼吸衰竭症状。开始可无肠道症状，以后才出现脓血便。中毒型菌痢又可表现为休克型（表现为感染性休克）、脑型（表现为昏迷、惊厥以及严重的脑症状）和混合型（表现为周围循环衰竭和呼吸衰竭）。

　　④慢性菌痢：菌痢的症状反复发作或迁延不愈，病程超过2个月以上。常因急性期治疗不彻底、细菌耐药、营养不良或有肠道寄生虫所致。

　　3)实验室检查：大便常规可见较多红、白细胞及巨噬细胞；大便培养可找到痢疾杆菌。

　　(2)鉴别诊断

　　①阿米巴痢疾：起病缓慢，无明显高热及全身症状，轻微腹痛，无里急后重，便次较少，一般每日10次以内，血、黏液常附着在成形或半成形粪便表面或在便后出现，取新鲜粪便查到阿米巴滋养体可确诊。

　　②消化不良性腹泻：有过量饮食和消化不良病史，水泻为主，有食物腐败臭味，可有黏液便，大便镜检阴性或可看到少数脓细胞，只有多次粪便镜检和培养才能确诊。

　　③肠炎、结肠炎：其主要区别是病原体不同，常由其他细菌或病毒引起。临床全身毒血症状轻，大便次数不多，黏液稀便而少脓血，须做大便培养才能明确诊断。

　　④中枢神经系统疾病：中毒型菌痢需与乙型脑炎及化脓性脑膜炎、感染性休克、严重食物中毒等疾病鉴别。这些病一般彳在粪便和灌肠排出液中查不到大量脓细胞。食物中毒有时可见脓血便，但无里急后重及肛门括约肌松弛现象。当灌肠后大便检查不能证实为菌痢时，必要者即应做脑脊液及其他检查以明确诊断。