功血的治疗
功血的治疗
本病的治疗原则是迅速止血和止血后调整创建正常月经周期，防止复发及改善一般情况，改正贫血。治疗可分阶段举行，对青、中年病人以达到恢复排卵为目标，更年期妇女止血后则以调整周期，淘汰出血，防止复发为重点，不需恢复排卵。育龄期有排卵型希望生育者，应促使其健全黄体功能。 值得提出的是：对于急性出血过多者，刮宫术是迅速有效的止血法，同时刮出子宫内膜作病理查抄又有助于诊断。更年期患者有必要作分段诊刮以排除癌变。对于子宫内膜腺瘤型或不典型增生者，或年龄较大、病程长、药物及刮宫治疗无效、严重贫血者，以手术切除子宫为宜。 对其它绝大多数功血患者而言，中西医联合治疗效果好，在妇科医生具体指导下，有针对性地适时适当的激素治疗必不可少。
依患者年龄功血类型内膜病理生育要求确定治疗原则方法药物和监测系统的功血治疗包括：祛除病因迅速止血调整月经恢复功能和避免复发等方面
一无排卵型功血的治疗 青春期无排卵功血以促排卵建立规律月经避免复发为治则更年期无排卵功血则以遏制子宫内膜增生过长诱导绝经防止癌变为重点
（一）止血：方法包括刮宫激素和药物疗法
1刮宫：除未婚妇女无论有排卵抑或无排卵型功血出血时刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义刮宫应彻底刮出物全部送病理检查并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗
2性激素：包括：雌孕雄激素止血
（1）大剂量雌激素止血：仅用于青春期功血贫血不甚严重（Hb≥80g/L）者原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生修复创面而止血缺点是剂量大胃肠反应重停药后撤退出血多并有抑制下丘脑—垂体轴之虞故现已较少采用
方法：已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注每6～8小时1次经3～4次注射（24～36小时）流血停止后减量即每3天递减1/3剂量之幅度至1mg/d（肌注或口服）于止血后20天停药从撤退出血的第五天开始调经治疗
（2）大剂量孕激素止血：适用于各年龄组各类功血原理是促进内膜同步性分泌化而止血停药后出现集中性撤退出血
方法：①口服：炔诺酮5.0～7.5mg或甲地孕酮安宫黄体酮8～10mg每4～6小时1次经3～4次口服后（24～36小时）流血停止改每8小时1次口服然后每3天递减1/3剂量之幅度至维持量炔诺酮2.5～5.0mg/d或甲地孕酮安宫黄体酮4～6mg/d于止血后20天停药为防止突破性出血也可配伍小剂量雌激素如乙菧酚0.25～0.5mg/d傍晚服从撤退性出血的第五天开始调经治疗；②肌注：复方已酸孕酮（已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp）1支肌注1～2天止血于第七～十天再肌注１次复方已酸孕酮即完成1个周期治疗为加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg或复方黄体酮1支（黄体酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp）止血后每周注射1支复方黄体酮3～4次完成1个周期治疗从撤退性出血的第五天开始调经治疗；③药物性刮宫：适用于少量淋漓出血且近期无大量出血者原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退方法：黄体酮20mg/d×3～5天停药后3～5天出现集中性撤退出血自然停止为减少出血量也同时配伍丙酸睾丸酮25～50mg/d或使用三合激素1支/d×3天行药物性刮宫从撤退性出血第五天开始调经治疗
（3）雄激素：仅作为雌孕激素止血的辅助疗法旨在抗雌激素减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量但不能缩短出血时间和完全止血青春期少女慎用丙酸睾丸酮25～50mg/d×3～5天后改每周1～2次周期总剂量不超过300mg
3药物疗法：包括止血药抗纤溶药前列腺素合成酶抑制剂凝血因子宫缩剂和输血等综合措施
（1）止血药：目的在于改善血小板功能缩短凝血时间降低血管脆性和通透性改善微循环刺激造血方法：止血敏（dicynone）250～500mg肌注或静滴；安络血（adrenosin）5～10mg肌注；维生素KC口服
（2）抗纤溶药物：目的在于抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子方法：①6-氨基已酸（EACA）4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注（15～30分钟）后改为1g/h速率维持每天总量6～12g；②止血芳酸（PAMBA）300～500mg加入10%葡萄糖液100～200ml滴注每天总量600～1000mg；③止血环酸（Trans-AMCA）200～300mg加入10%葡萄糖液中滴注每天总量400～600mg
（3）前列腺素合成酶抑制剂：①消炎痛（indomethacine）25mg×3/d；②甲灭酸（acid mefenamice）250mg×3/d；③氯灭酸（acid chlofenamice）200mg×3/d
（4）凝血因子和输血：如纤维蛋白原血小板和新鲜血液输入中药三七云南也有良好止血效果宫缩剂无明显止血效果
（二）调节周期：系在止血治疗的基础上模拟生殖激素节律以雌-孕激素人工周期疗法促使子宫内膜周期发育和脱落改善HPO轴反馈功能停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经
1全周期疗法
（1）雌-孕激素序贯疗法：适用于青春期功血于月经周期第五天开始口服已烯雌酚0.5～1.0mg/d×20～22天后10天加服安宫黄体酮8～10mg/d或后5天加注黄体酮20mg/d3个周期1疗程
（2）雌-孕激素合并疗法：适用于育龄和更年期功血内膜增生过长月经过多者①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）从月经周期第五天口服1片/d×22天共3个周期②安宫黄体酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d或炔诺酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20～22天共3个周期
（3）孕激素疗法：炔诺酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮安宫黄体酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22天共3个周期
（4）孕-雄激素疗法：即在孕激素疗法基础上每天辅加甲基睾丸素5～10mg含化以加强对HPOU轴抑制作用
2后半周期疗法：仅限于调节周期辅佐黄体控制出血方法：从月经周期的第十五～二十四天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素共10天药物包括：①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）/d；②炔诺酮2.5～5.0mg或甲地孕酮安宫黄体酮6～8mg+已烯雌酚0.25～0.5mg/d；③复方黄体酮1支/d×5～7天（周期第二十一～二十五天）
（三）促排卵治疗：适用于青春期无排卵型功血及育龄妇女功血希冀生育者促排卵治疗可从根本上防止功血复发
促排卵治疗以生殖激素测定为指导适当选择促排卵药物和配伍：①CC-hCG；②hMG-hCG；③GnRHa脉冲疗法；④溴隐亭疗法等
功血的治疗
本病的治疗原则是迅速止血和止血后调整创建正常月经周期，防止复发及改善一般情况，改正贫血。治疗可分阶段举行，对青、中年病人以达到恢复排卵为目标，更年期妇女止血后则以调整周期，淘汰出血，防止复发为重点，不需恢复排卵。育龄期有排卵型希望生育者，应促使其健全黄体功能。 值得提出的是：对于急性出血过多者，刮宫术是迅速有效的止血法，同时刮出子宫内膜作病理查抄又有助于诊断。更年期患者有必要作分段诊刮以排除癌变。对于子宫内膜腺瘤型或不典型增生者，或年龄较大、病程长、药物及刮宫治疗无效、严重贫血者，以手术切除子宫为宜。 对其它绝大多数功血患者而言，中西医联合治疗效果好，在妇科医生具体指导下，有针对性地适时适当的激素治疗必不可少。
依患者年龄功血类型内膜病理生育要求确定治疗原则方法药物和监测系统的功血治疗包括：祛除病因迅速止血调整月经恢复功能和避免复发等方面
一无排卵型功血的治疗 青春期无排卵功血以促排卵建立规律月经避免复发为治则更年期无排卵功血则以遏制子宫内膜增生过长诱导绝经防止癌变为重点
（一）止血：方法包括刮宫激素和药物疗法
1刮宫：除未婚妇女无论有排卵抑或无排卵型功血出血时刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义刮宫应彻底刮出物全部送病理检查并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗
2性激素：包括：雌孕雄激素止血
（1）大剂量雌激素止血：仅用于青春期功血贫血不甚严重（Hb≥80g/L）者原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生修复创面而止血缺点是剂量大胃肠反应重停药后撤退出血多并有抑制下丘脑—垂体轴之虞故现已较少采用
方法：已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注每6～8小时1次经3～4次注射（24～36小时）流血停止后减量即每3天递减1/3剂量之幅度至1mg/d（肌注或口服）于止血后20天停药从撤退出血的第五天开始调经治疗
（2）大剂量孕激素止血：适用于各年龄组各类功血原理是促进内膜同步性分泌化而止血停药后出现集中性撤退出血
方法：①口服：炔诺酮5.0～7.5mg或甲地孕酮安宫黄体酮8～10mg每4～6小时1次经3～4次口服后（24～36小时）流血停止改每8小时1次口服然后每3天递减1/3剂量之幅度至维持量炔诺酮2.5～5.0mg/d或甲地孕酮安宫黄体酮4～6mg/d于止血后20天停药为防止突破性出血也可配伍小剂量雌激素如乙菧酚0.25～0.5mg/d傍晚服从撤退性出血的第五天开始调经治疗；②肌注：复方已酸孕酮（已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp）1支肌注1～2天止血于第七～十天再肌注１次复方已酸孕酮即完成1个周期治疗为加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg或复方黄体酮1支（黄体酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp）止血后每周注射1支复方黄体酮3～4次完成1个周期治疗从撤退性出血的第五天开始调经治疗；③药物性刮宫：适用于少量淋漓出血且近期无大量出血者原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退方法：黄体酮20mg/d×3～5天停药后3～5天出现集中性撤退出血自然停止为减少出血量也同时配伍丙酸睾丸酮25～50mg/d或使用三合激素1支/d×3天行药物性刮宫从撤退性出血第五天开始调经治疗
（3）雄激素：仅作为雌孕激素止血的辅助疗法旨在抗雌激素减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量但不能缩短出血时间和完全止血青春期少女慎用丙酸睾丸酮25～50mg/d×3～5天后改每周1～2次周期总剂量不超过300mg
3药物疗法：包括止血药抗纤溶药前列腺素合成酶抑制剂凝血因子宫缩剂和输血等综合措施
（1）止血药：目的在于改善血小板功能缩短凝血时间降低血管脆性和通透性改善微循环刺激造血方法：止血敏（dicynone）250～500mg肌注或静滴；安络血（adrenosin）5～10mg肌注；维生素KC口服
（2）抗纤溶药物：目的在于抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子方法：①6-氨基已酸（EACA）4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注（15～30分钟）后改为1g/h速率维持每天总量6～12g；②止血芳酸（PAMBA）300～500mg加入10%葡萄糖液100～200ml滴注每天总量600～1000mg；③止血环酸（Trans-AMCA）200～300mg加入10%葡萄糖液中滴注每天总量400～600mg
（3）前列腺素合成酶抑制剂：①消炎痛（indomethacine）25mg×3/d；②甲灭酸（acid mefenamice）250mg×3/d；③氯灭酸（acid chlofenamice）200mg×3/d
（4）凝血因子和输血：如纤维蛋白原血小板和新鲜血液输入中药三七云南白药也有良好止血效果宫缩剂无明显止血效果
（二）调节周期：系在止血治疗的基础上模拟生殖激素节律以雌-孕激素人工周期疗法促使子宫内膜周期发育和脱落改善HPO轴反馈功能停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经
1全周期疗法
（1）雌-孕激素序贯疗法：适用于青春期功血于月经周期第五天开始口服已烯雌酚0.5～1.0mg/d×20～22天后10天加服安宫黄体酮8～10mg/d或后5天加注黄体酮20mg/d3个周期1疗程
（2）雌-孕激素合并疗法：适用于育龄和更年期功血内膜增生过长月经过多者①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）从月经周期第五天口服1片/d×22天共3个周期②安宫黄体酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d或炔诺酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20～22天共3个周期
（3）孕激素疗法：炔诺酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮安宫黄体酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22天共3个周期
（4）孕-雄激素疗法：即在孕激素疗法基础上每天辅加甲基睾丸素5～10mg含化以加强对HPOU轴抑制作用
2后半周期疗法：仅限于调节周期辅佐黄体控制出血方法：从月经周期的第十五～二十四天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素共10天药物包括：①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）/d；②炔诺酮2.5～5.0mg或甲地孕酮安宫黄体酮6～8mg+已烯雌酚0.25～0.5mg/d；③复方黄体酮1支/d×5～7天（周期第二十一～二十五天）
（三）促排卵治疗：适用于青春期无排卵型功血及育龄妇女功血希冀生育者促排卵治疗可从根本上防止功血复发
促排卵治疗以生殖激素测定为指导适当选择促排卵药物和配伍：①CC-hCG；②hMG-hCG；③GnRHa脉冲疗法；④溴隐亭疗法等
（四）遏制子宫内膜增生过长防止癌变诱导绝经适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长（腺囊型/腺瘤型）或合并子宫肌瘤子宫内膜异位症者常用药物和疗法包括：
1丹那唑（Danazol）200mg×3/d口服
2内美通（R2323,Gestrinone）2.5mg×2/周口服
3三苯氧胺（Tamoxifen）20～40mg/d口服
4GnRHa 300～500μg×/d1H
以上药物均为3个月1个疗程必要时重复治疗
（五）手术疗法：适合于激素或药物治疗无效或复发者方法包括：经宫腔镜行微波红外线液氮冷冻激光或显微外科内膜剥脱术近绝经妇女内膜腺瘤型增生不典型增生合并子宫肌瘤子宫腺肌症严重贫血者可施行子宫切除术
二排卵型功血的治疗 原则是抑制月经过多辅佐黄体功能调整周期防止复发
（一）抑制月经过多：①全周期雌—孕激素合并疗法；②孕激素周期疗法；③孕—雄激素疗法；④雄激素疗法：从月经周期第五天开始口服含化甲基睾丸素10mg/d×20～22天或丙酸睾丸酮25mg×2/周共4周；⑤后半期雌孕激素合并疗法；⑥前列腺素合成酶抑制剂；⑦抗雌—孕激素疗法（丹那唑 内美通三苯氧胺等）
（二）辅佐黄体功能
1促排卵疗法；适合于卵泡成熟不良黄体不健不孕和习惯性流产者方法：①CC-hCG；②hMG-hCG；③pFSH-hCG；④GnRHa疗法等
2辅佐黄体功能：适用于黄体功能不健和萎缩不全者方法：①hCG疗法：于排卵期肌注hCG5000～10000IU5天后再肌注5000IU辅佐黄体或排卵后468天每天肌注hCG2000IU；②CC疗法；③孕酮疗法：排卵后安宫孕酮4～8mg/d×10天口服；或BBT上升后7天开始肌注黄体酮10～20mg/d×5～7天；④后半周期雌—孕激素合并疗法；⑤溴隐亭疗法适用于合并高泌乳素血症者从月经周期第五天开始口服溴隐亭2.5mg/d；⑥地塞米松疗法适用于合并高雄激素血症者0.5mg/d
三合并症治疗 功血常并发贫血低蛋白血症营养不良故应加强支持疗法另外功血可为某些全身疾病首发症状（如再生障碍性贫血白血病血小板减少性紫癜脾亢肝硬化）或伴存内分泌代谢疾病（甲状腺肾上腺疾病糖尿病）和妇科疾病（子宫肌瘤内膜息肉盆腔淤血症多囊卵巢卵巢功能性肿瘤内膜癌）故积极治疗原发病和合并症是十分重要的