什么是宫颈腺体的灰色病变

　　灰色病变一般是指在形态上介于良恶性之间的病变。几乎在人体的各个部位(脏器)都有灰色病变的存在。在灰色病变和“白色”或“黑色”病变之间没有严格的形态学界限，因而这种病变不同的病理医生可能会做出不同的病理诊断，甚至在专家之间也往往有不同的诊断意见。也就是说，单纯依靠形态进行诊断的可重复性不强。灰色病变在实际工作中非常常见，又涉及到治疗方案的选择。是病理医生所不得不面对的、也是最具有挑战性的难题之一。

　　一般而言，经验丰富的医生在诊断灰色病变的时正确率相对较高。作为一名新手，如何能尽快的把握灰色病变的诊断尺度，如何尽快地掌握灰色病变的诊断技巧，对于诊断能力的提高是非常重要的。根据我的体会，灰色病变诊断水平的提高几乎没有捷径可走，只有多练多看。在大量阅片的基础上积累对灰色病变的形态感知能力。ji在网上提到了一个培养视觉记忆的问题，讲到了点子上。如果你是一个新手，可以先找大量恶性的病例进行系统阅片，在同一个恶例中往往有正常的区域和癌旁不典型增生的区域，在上级医师指导下对这些病变进行系统式、突击式的高强度训练，可以较快地培养出对灰色形态的感知能力。如果说在训练灰色病变的诊断能力上还有捷径的话，那么上述的方法就是捷径了。宫颈腺上皮良性增生较多见，腺癌较少见，但除了微偏离性腺癌外，诊断不太困难。宫颈腺体异型增生比腺癌更少见，而且是否存在宫颈腺体的型增生、诊断宫颈腺体异型增生的标准以及宫颈腺体异型增生的分级目前还有很多不同意见。

　　以下简要介绍一下宫颈腺上皮的病变：

　　一、炎性反应性腺上皮增生：who分类为腺上皮非典型性(glandular atypia)腺体结构无明显改变，分泌功能无明显改变。腺上皮细胞有轻度异型，多为单个或散在存在，异型细胞周围往往有大量中性白细胞及淋巴浆细胞浸润。

　　二、微小腺体性增生(microglandular hyperplasia)：常见的病变。年轻者多见常与应用口服药有关。镜下以小圆的背靠背的腺体增生为特征。一般细胞无异型，但偶可出现灶性的粘液外渗、核增大深染、可造成与癌混淆。

　　三、那氏囊肿(nabothian cyst)：很常见的病变，大家都会诊断。只有一种情况易导致诊断困难。那氏囊肿有时可以深深穿入子宫颈壁的深肌层，此时可能被误诊为微小偏离性腺癌的囊性扩张性腺体。内衬腺上皮形态良性以及有均匀一致、界线分明的结构、无肌层及血管的浸润有助于诊断。

　　四、 隧道样腺丛(tunnel clusters)：由盲管状、复杂的分枝状腺隧道有两种形式，可以混合存在。一种形式表现为腺体扩张，充满粘液，类似于那氏囊肿。然而这些扩张的腺体呈扇贝形，表现为融合腺体，而不是单一的囊肿。另一种形式，腺体表现为多发的小腺泡或小管状结构，可能造成与腺癌的鉴别困难。两种形式的隧道样腺丛中均有一种界限分明的分叶状结构。细胞学良性。

　　五、弥漫性分层状宫颈内膜腺体增生(difuss laminar endocervical glandular)：腺体排列紧密，间隙均匀，内衬分化好的粘液上皮，核位于基底，可有轻度增大。这种病变可能与微小偏离性腺癌相法混淆，但本病变缺乏深肌层的侵犯，无腺体的不规则浸润，细胞核虽有增大，但不是异型。

　　六、腺体异型增生(glandular dysplasia)：分为低度和高度二类，实际上在形态上很难区分低度和高度的腺体异型增生，同时所谓高度的腺体异型增生与原位腺癌在形太上同样很难作出一个明确的区分。目前，关于是否存在宫颈腺体的异型增生、诊断宫颈腺体异型增生的标准以及宫颈腺体异型增生的分级等问题还有很多不同意见。在形态上，宫颈腺体异型增生往往有腺体结构的轻度异常、核异型、排列紧密、粘液分泌丧失或分泌旺盛等改变。

　　七、原位腺癌(adenocarcinoma in situ)：由于普遍性的对于本病认识的增加，这一诊断有增多的趋势。平均年龄35—45岁，30—60%的病例伴有cin，50—90%的病例可检测到hpv。镜下，病变位于粘膜层，范围较广，腺体结构的异常和腺上皮的异型大于腺体异型增生，可见有明显的筛状增生，乳头状增生腺体扭曲等异常。有时可见正常宫颈腺上皮向异型腺上皮的突然转变，这是诊断宫颈原位腺癌的重要线索之一。原位腺癌可分为宫颈内膜型、子宫内膜型、肠型，也有多种成份的混合型。

　　八、恶性腺瘤，又名微小偏离性腺癌(adenoma malignum, minimal deviation adenocarcinoma)：10%的病例有p-j氏综合症。临床有明显的特点，中老年多见，病人宫颈肥大，光，常有大量稀水样白带。就诊时往往已有较广泛的浸润和淋巴结转移，检查过发现阴道穹隆消失、双侧宫旁浸润等症像。镜下可见肿瘤细胞分化非常好，似正常宫颈内膜腺上皮，少数病例仅在局灶可见有不明显的异型细胞。肿瘤性腺体结构异常，腺体可呈不规则的囊状扩张，似那氏囊泡，也常呈“鸡爪”样和尖角样浸润宫颈肌层的三分之二以上，浸润灶周围有促结缔组织生成性或炎症性的反应，有时可见有脉管和神经的浸润。在活检标本中诊断恶性腺瘤是一个难题，此时细胞形态不是诊断的主要依据，临床表现和腺体结构的异常是确立诊断的基础。