肛门直肠疾病解剖生理概要

　　肛门直肠是消化道的末端，是通于体外的出口。

　　肛门、直肠的主要生理功能是排便、吸收水分和部分药物。正常情况下，当储存于乙状结肠的粪便经肠蠕动下行到直芰肠内时，使直肠下端膨胀产生便意，同时外括约肌：松弛，肛提肌收缩使粪便排出。

　　直肠起源于内胚层，而肛管起源于外胚层，由于两者起源不同，所以其血液供应、神经支配、内衬组织等也各不相同。两者以齿线为分界，因此齿线在临床上是一个重要的解剖标志。

　　1．直肠

　　位于盆腔内，上端自第三骶椎平面接续乙状结肠，下续肛管，全长12cm-15cm。其上、下两端狭小，中间膨大部分称为直肠壶腹。直肠腔内有3个横行的半月形的黏膜皱襞，称为直肠瓣，可防止粪便逆行。直肠上段的前面和左右两面被腹膜包裹；沿骶尾骨前方弯曲下r，与肛管形成了一近似90。的角， 称肛直角，作乙状结肠镜检查时应顺应这一角度以避免损伤1）直肠壁由浆膜层、肌层、、黏膜下层、黏膜层四层组织构成，黏膜层丰厚，黏膜下层疏松易与肌层分离而造成黏膜脱垂占

　　2肛管

　　上接直肠，下止于肛门，长约3cm的管腔。解剖学上肛管的上皮组织上部为移行上皮，下部为鳞状上皮。肛管的皮下组织内含有丰富的血管，易曲张。肛管外部被肛门内括约肌、外括约肌、联合纵肌、肛提肌所围绕，具有括约肛门的作用。

　　直肠下端黏膜有6—10个纵行皱折，称直肠柱；两柱下端之间黏膜向上凹陷呈半形，称肛门瓣；肛门瓣内有向上开口的袋状裂隙，叫肛隐窝或肛窦，其底部有肛腺导管的开口。在抵抗能力下降时，肛隐窝被大便污染，可引起肛隐窝炎和肛周脓肿等疾病。直肠柱下端有2-6个乳头状突起，称肛乳头。这些结构在直肠黏膜与肛管之间形成了一条不整齐的齿状交界线，称为齿状线。

　　3．齿线

　　是直肠与肛管的交界线，由肛瓣与肛柱下端组成，呈锯齿状，所以叫齿线或齿状线。其上下的组织结构明显不同，是重要的解剖标志。其上下的区别见表11 -1。

　　4．肛管直肠周围肌肉

　　主要有两种功能不同的肌肉，一是随意肌，位于肛管之外，即肛管外括约肌和肛提肌；一是不随意肌，在肛管内，即肛管内括约肌。

　　，(1)肛管括约肌：包括内括约肌和外括约肌。内括约肌是直肠环肌在下端增厚的部分，分为外层的纵肌和内层的环肌，围绕在肛管的上段，内括约肌有帮助排便的作用，但无括约功能。外括约肌是围绕肛管外部呈椭圆形的横纹肌，受体神经支配，有括约功能，收缩时肛门关闭，排便时则松弛。外括约肌分皮下部、浅部和深部三部分。皮下部是环状肌束，围绕肛管下端，位于庆约肌的外下方。两括约肌之间有一沟，称为括约肌问沟，恰与肛门白线相当；皮下部外括约肌在手术时切断，不会引起肛门失禁。浅部呈椭圆形肌束，位于皮下部与深部之间，起子尾骨，向前围绕肛管，止于会阴中心腱。深部外括约肌位于浅部的外上侧，也是环形肌束，后半部与耻骨直肠肌融合，前方肌纤维交叉附于对侧坐骨结节。

　　(2)肛提肌：是由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髋骨尾骨肌所组成的。起白骨盆前壁和两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，肌层薄而宽，呈漏斗状。主要作用是承载盆内脏器、启闭肛门、协助排便。其中耻骨直肠肌对肛门括约功能起重要作用。

　　(3)肛管直肠环：是由外括约肌深、浅二部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处而组成的肌环。如手术时切断此环，可引起肛门失禁。 ：，

　　5．肛门直肠周围间隙

　　肛门直肠周围有五个间隙，其间充满脂肪等疏松组织，容易感染而发生脓肿。其中骨盆直肠间隙左、右各一，位于直肠两侧，腹膜反折以下，肛提肌以上；直肠后间隙一个，位于直肠后、骶骨前，在两侧骨盆直肠间隙的后面正：中；坐骨直肠间隙左右各一，位于肛管两旁，肛提肌以下，坐骨、闭孔内肌的内侧，内有肛门动脉和神经通过，感染时，脓液可从一个坐骨直肠窝流至对侧的坐骨直肠窝，形成蹄形肛周脓肿。

　　6．肛门直肠的血管、淋巴和神经

　　(1)血管：包括动脉与静脉。动脉来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉四支动脉。直肠上动脉是肠系膜下动脉的末段，在直肠上端后面分为两支沿直肠两侧下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小分布没有一定的规律。肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管部分为数小支。骶中动脉是腹主动脉的连接分支，一般很小，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。

　　静脉的排列与动脉相似，主要来自两个静脉丛，以齿线为界，齿线以上为痔内静脉丛（直肠上静脉丛），主要分布在直肠末端的右前、右后和左侧，是内痔的好发部位。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉汇入门静脉。齿线以下为痔外静脉丛（直肠下静脉丛），分布于齿线以下肛管周围皮下，经直肠下静脉和肛门静脉流人髂内静脉。齿线以上的直肠上静脉丛曲张发生内痔，齿线以下直肠下静脉丛发生曲张形成外痔。两组静脉丛同时在同一方位曲张则形成混合痔。畅上静脉无瓣膜，血液可逆向流动，且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近相互交通，使门静脉与体静脉相通；门静脉高压患者，此处是一侧支循环，所以，门静脉高压患者“痔出血”不宜结扎。

　　(2)淋巴组织：分为上下两组。上组在齿线以J包括直肠黏膜下层、肌层、浆膜下及肠壁外淋巴网；淋巴液主要有三个流向，即向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周围淋巴结；向旁至肛提肌上淋巴结，再经闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结；向下的至坐骨直肠窝淋巴结后，再流向髂内淋巴结。下组在齿线，下，包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴结，经会阴部流至腹股沟淋巴结。上下组淋巴网经吻合支相互沟通。

　　(3)神经支配：直肠受自主神经支配，分交感神经和副交感神经。肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支。齿线上的直肠黏膜对痛觉不敏感，而齿线下的肛管皮肤感觉异常敏锐，肛门部受到刺激后可反射性引起肛提肌和外括约肌收缩或痉挛。另外膀胱孕苛牌肌肉也受阴部内神经支配，因此，肛门疾病或手术可引起小便困难和尿潴留等。