心力衰竭的药物与非药物治疗——解读我国2007版《慢性心力衰竭诊断治疗指南》

　　在过去的10~15年间，心力衰竭的治疗目的已从改善血液动力学，转变为阻断神经内分泌过度激活、改善心脏重塑、提高生活质量，以及延长寿命。为适应医学发展，使我国各级医生与时俱进，我国心力衰竭专家组正式发表了2007年版《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（简称《指南》）。本文仅重点地对该《指南》新增加或修改之处作要点介绍。

　　▲凸显关键性药物治疗作用

　　在治疗方面，本《指南》的重点仍是药物治疗。对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂的应用，改动较大。

　　▲心衰治疗基础:利尿剂

　　《指南》重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状“立竿见影”，是其他任一有效“生物学治疗”的基础。当然在慢性心衰中必须合用抑制交感和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的药物，因为利尿剂只能控制症状和液体潴留，而不能改善心脏重塑和生存率。

　　▲心衰治疗关键:抑制交感和RAAS的药物

　　ACE抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是治疗心力衰竭的基石，在各指南中均为IA类推荐。

　　β受体阻滞剂《指南》再次明确肯定了β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的不可取代的一线位置，为IA类推荐。

　　β受体阻滞剂长期治疗不仅能改善临床情况、左室功能和心室重塑，在标准治疗(利尿剂、ACEI等)基础上又可将生存率提高34%~35%，而且是惟一有效降低猝死率的药物。

　　除了三大里程碑研究已证实的三种制剂:卡维地洛、琥珀酸美托洛尔控释片或缓释片，以及比索洛尔之外，根据我国国情和具体实践结果，本《指南》仍保留了酒石酸美托洛尔平片治疗心衰的位置。应用时需因人而异至靶剂量或最大耐受剂量。

　　ARB本《指南》中将“有心衰症状且左室射血分数(LVEF)降低，不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后LVEF降低，不能耐受ACEI的患者”，使用ARB增加为Ⅰ类建议，反映了ARB在慢性心衰治疗中循证医学证据的进展，使不耐受ACEI的心衰患者也能得到充分有效的生物学治疗。

　　▲醛固酮受体拮抗剂

　　如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，有利于抑制“醛固酮逃逸现象”，进一步抑制醛固酮的有害作用。

　　应用时必须权衡其降低心衰死亡与住院益处和致命性高钾血症危险，“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”。

　　应明确的是:心衰患者应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而非作为利尿剂应用，剂量不宜过大。

　　▲重要辅助治疗：地高辛

　　洋心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级患者(LVEF<40%),均须终身应用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。

　　NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用。

　　应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早期加用β受体阻滞剂。

　　△地高辛

　　地高辛适用于已在应用A鄄CEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可同时应用以上药物。

　　地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用,亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。

　　急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者,应慎用或不用地高辛。

　　地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者,除非已安置永久性起搏器。与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用须谨慎。

　　△醛固酮受体拮抗剂

　　该药适用于NYHAⅢ~Ⅳ级的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40%的患者亦可应用。

　　螺内酯起始量为10毫克/天,最大剂量为20毫克/天,酌情亦可隔日给予。

　　一旦开始应用该药,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,减量ACEI。