重症急性胰腺炎的诊断和治疗

　　概述

　　n 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）在临床上的表现差异很大，轻者可无并发症而短期自愈。重者起病急骤，病情危重，病程长，并发症多，治疗复杂，病死率高。

　　n 现在临床上根据病情的严重程度分为轻型急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）。

　　概述

　　n 重症急性胰腺炎的定义：是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死(增强CT：非增强区域>3cm或者占胰腺的30%以上，CT值25-50Hu)、脓肿或假性囊肿（CT值<10Hu）等局部并发症者，或两者兼有

　　n 约20%-30%的急性胰腺炎为重症急性胰腺炎。迄今，由于缺乏有效的特异性治疗方法，重症急性胰腺炎仍是并发症发生率高、治疗费用高和死亡率高的疾病。国外统计死亡率高达10%?20%。出现多脏器功能衰竭的急性胰腺炎患者的死亡率超过54%。

　　病因及发病机制

　　?胰酶异常激活

　　n 胆道疾病：是最常见的病因。包括胆石症、胆系感染或胆道蛔虫等。胆石症多数为多发胆囊小结石或胆管结石。现在多用“共同通道假说”来解释胰腺炎与胆道疾病的关系。

　　n 暴饮暴食和酗酒：为其次的病因，暴饮暴食(较往常突然增加）使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌，酗酒可使胰液胆汁分泌增加而引流不畅，酒精也可直接损伤胰腺。

　　病因及发病机制

　　?胰酶异常激活

　　n 胰管阻塞：壶腹部或胰头部肿瘤、胰管结石、胆石嵌顿在壶腹部、壶腹周围憩室压迫、胆石移动排出时刺激Oddi括约肌痉挛、乳头水肿等均可造成胰管阻塞。当胰液分泌旺盛时，梗阻远端胰管内高压，可使胰管小分支破裂，胰液溢入胰实质，激活消化酶发生胰腺炎。此外9%?11%的人存在胰腺分离，也易引起引流不畅。

　　n ERCP检查后引起明显的急性胰腺炎在整个急性胰腺炎中约占3%。

　　病因及发病机制

　　?胰酶异常激活

　　n 腮腺炎、华支睾吸虫等感染性疾病

　　n 腹部手术和外伤

　　n 硫唑嘌呤、肾上腺皮质激素等药物

　　n 高脂血症、原发性甲状腺机能亢进等疾病

　　n 特发性胰腺炎：有5%?7%未能找到病因而称之为特发性胰腺炎

　　病因及发病机制

　　??病情加重因素??全身炎症反应综合征

　　n 从20世纪90年代开始全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在危重病人的中的重要作用受到广泛重视。除感染外，非感染性损伤因子如急性胰腺坏死、烧伤和创伤等均可造成不同程度的全身炎症反应，进而导致多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至多器官功能衰竭（Multiple system organ failure，MSOF）。

　　病因及发病机制

　　??病情加重因素??全身炎症反应综合征

　　全身炎症反应综合征的临床判断标准是：

　　n ①体温<36℃或>38℃；

　　n ②脉搏>90次/分；

　　n ③呼吸>20次/分或二氧化碳分压<32mmHg；

　　n ④血白细胞>12×109/L或幼稚细胞>10%；

　　如果满足上述两项并排除其他已知可引起上述改变的因素

　　即可以诊断全身炎症反应综合征的存在。

　　病因及发病机制

　　??病情加重因素??全身炎症反应综合征

　　n 全身炎症反应综合征见于重症急性胰腺炎急性反应期和胰腺坏死继发感染期。

　　n 目前认为TNFα、IL-1α是全身炎症反应综合征的强效介质，是早期的起始细胞因子，而后引起一系列瀑布样连锁反应，促使机体释放IL-6、IL-8、血小板活化因子（PAF）、氧自由基（OFR）、一氧化氮、前列环素、补体、缓激肽、内皮素等，而后者又正反馈于单核巨噬细胞系统和中性粒细胞，进一步产生更多的各种炎症介质。

　　n 这些因子在重症急性胰腺炎的持续坏死中是关键因素之一。

　　病因及发病机制

　　??病情加重因素??全身炎症反应综合征

　　n 最近认为核因子-κB为多向转录调节蛋白，在调控TNFα、IL-1α、IL-6、IL-8和细胞间粘附因子表达中起重要作用。

　　n 当然机体在释放促炎症细胞因子的同时也释放抗炎症细胞因子（IL-2、IL-10），他们在急性胰腺炎病程中起正性效应。上述两种因子在病理状况下失去平衡才导致了胰腺的持续坏死和多器官功能障碍，甚至功能衰竭。

　　n 据此重症急性胰腺炎的全过程可以简单地归纳为：急性疾病→过度持久的应激反应→SIRS→MODS→MSOF。

　　病因及发病机制

　　??病情加重因素??胰腺再灌注损伤

　　n 胰腺血供障碍及再灌注损伤：已有证据表明血液循环障碍能够诱导急性胰腺炎。胰腺血液供应障碍的机制可能是损伤病因的直接作用、活化胰酶的自身消化作用以及炎症反应损伤的共同结果。随后的再灌注损伤又加重了胰腺的损害。实验显示吸氧、使用硝酸甘油和适当输入液体可以维持组织微循环的血流灌注和氧供。

　　病因及发病机制

　　??机体的易感性

　　n 人们已经发现在同一诱因下仅部分病人发生急性胰腺炎，严重程度差异也很大，说明存在机体的易感性差异。

　　n 近年来分子生物学研究也显示存在一些基因和表达异常：当单核细胞MHC-Ⅱ表达上调或（和）MHC-Ⅱ基因型为纯合子型时，TNFα的分泌水平降低；反之上升。CD16等位基因的类型对粒细胞的的调理素吞噬作用有很大的影响，CD16的NA-1纯合子型或CD16低表达则调理素吞噬作用功能良好，而CD16的NA-2纯合子型或CD16高表达则抑制多形核白细胞的调理素吞噬作用功能。循环中高水平的良好TNFα以及多形核白细胞高募集低吞噬效率，是机体炎症反应中的不良因素。

　　病理

　　n 根据切除或尸检的胰腺大体形态学曾经分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎。出血坏死性胰腺炎大多表现为重症，少数表现为轻症。而水肿性胰腺炎大多表现为轻症，少数表现为重症。

　　n 1992年国际会议将急性胰腺炎分为3型：Ⅰ型：损伤改变以小叶周围脂肪组织为中心，其结果导致边缘血管坏死伴出血、腺泡细胞坏死及导管坏死。因外周腺泡的酶原渗透入间质而导致了脂肪坏死；Ⅱ型：病变由胰腺导管坏死开始，引起导管周围炎症，脂肪坏死少或缺乏；Ⅲ型：由微生物直接作用于腺泡细胞所致，使腺泡细胞发生坏死和炎性细胞浸润，缺乏自身消化作用，缺乏脂肪和导管坏死。

　　症状

　　n 腹痛：95%的病人以腹痛为首发症状。常突然起病，疼痛轻重不一，可为钝痛、刀割样痛，呈持续性，可有阵发性加剧，一般解痉剂不能缓解。多数位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。进食加剧，前倾坐位或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重者腹痛剧烈，持续时间长，胰腺渗出液的腹腔扩散可导致全腹弥漫性的疼痛。少数病人尤其是年老体弱者可仅有轻微腹痛或全无腹痛。也有极少数以突起的休克或昏迷为首发症状，预后极差。

　　n 恶心、呕吐：80%?90%出现恶心、呕吐，呕吐物为食物或胆汁，少数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。

　　症状

　　n 发热：多数病人有中等度以上发热，持续3?5天。有寒战、持续高热不退或体温逐日升高应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或伴有胆道感染。

　　n 黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在胆道结石。后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓肿、假性囊肿压迫胆总管、存在肝细胞损害等。

　　n 脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难、少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死。

　　体征

　　n 多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有时有腹胀、肠鸣音减少或消失，少数有腹水及腹部移动性浊音。

　　n 少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝-棕色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤蓝-棕色斑（Cullen征）。

　　n 如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿。

　　n 也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液体征。

　　n 低血钙可以引起抽搐，但较少见。

　　n 偶见远处皮肤红斑结节（为皮下脂肪坏死所致）。

　　实验室检查

　　n 血淀粉酶：起病后6?12h开始升高，48h开始下降，持续3?5天。超过500U/L结合临床可以确诊。但其高低不一定反映病情的轻重， SAP患者的淀粉酶有10%左右可以正常或低于正常。血淀粉酶持续升高超过10天提示可能有假性囊肿形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹症、严重创伤、肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒等均可有淀粉酶轻度升高，但多数不超过500U/L。巨淀粉酶血症、流行性腮腺炎等淀粉酶升高可超过500U/L。

　　n 尿淀粉酶：发病12?24h开始升高，升高晚但下降慢，持续1?2周，适用于就诊较晚的病人。

　　实验室检查

　　n 胸腹水淀粉酶：胰源性腹水和胸水患者明显比血中高，在血清淀粉酶降至正常时更有诊断意义。

　　n 淀粉酶同工酶的测定：血淀粉酶包括P型胰淀粉酶和S型（唾液）淀粉酶。正常血清淀粉酶的活性40%来自胰腺。如果淀粉酶升高而淀粉酶同工酶（P型胰淀粉酶）不升高则急性胰腺炎可能性小。

　　n 淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：正常范围是1%?4%。主要对巨淀粉酶血症有意义，此时比值＜1。

　　实验室检查

　　n 血清脂肪酶：常在起病后24?48h开始升高，持续7?10天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性较高。但不能用于早期诊断。其他急腹症也可以升高。

　　n 血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显增多。重症者常超过20x109/L。

　　n 血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手足搐搦。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙低至2mmol/L常提示重症急性胰腺炎。

　　实验室检查

　　n 血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有坏死

　　n 血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可能是急性胰腺炎的病因。

　　n 重症急性胰腺炎还可以有肾功能、肝功能、凝血功能、呼吸功能异常的化验表现。

　　n C反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相关蛋白等也可升高。

　　影像学检查

　　n 腹部X线平片：主要用于排除其他原因的急腹症，如肠梗阻可有液气平，胃肠穿孔可有膈下游离气体。此外，胰腺有钙化提示有慢性胰腺炎；胰区有气泡影则提示胰腺脓肿；胃泡和横结肠脾曲局部扩张明显对急性胰腺炎的诊断也有帮助和提示作用。

　　n 胸片：可能见到一侧或双侧横膈抬高、肺不张或胸腔积液。肺实质浸润也较常见。肺间质绒毛状浸润性肺水肿而无心脏扩大预示发生ARDS。

　　影像学检查

　　n 超声波检查：是诊断胰腺疾病的重要手段。可了解胰腺有无坏死、渗出、肿块、囊肿、结石、钙化、胰管扩张等、了解胆道有无结石、蛔虫和胆管扩张等。但B超常因急性胰腺炎时的上腹部胀气而影响观察

　　n MRI：不比CT优越，仅适用于有肾功能不全或对造影剂过敏的患者

　　影像学检查

　　n CT检查：可明确胰腺炎的范围、严重程度和局部并发症。尤其是增强扫描对SAP的诊断、治疗和预后的判断有重要意义，CT改变与临床严重程度有平行关系。具体表现为：①胰腺体积增大：胰腺横断面的大小可以以第二腰椎横径作为标准（胰头钩突位于肠系膜上动脉的前方，正常胰头为同水平腰椎横径的1/2?1，胰体为腰椎横径的1/3?2/3，胰尾为腰椎横径为1/5?2/5）；②边缘模糊；③坏死：增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法，增强后坏死区密度为20-50Hu（正常胰腺平扫为30?50Hu，增强后为50?150Hu），出血区密度可增高；

　　影像学检查

　　n CT检查：④胰腺包膜增厚掀起；⑤胰腺及胰腺周围积液：胰腺前胃壁后的小网膜囊→腹膜后腔的左肾前间隙→右肾前间隙→肾周间隙、后肾旁间隙、脾周围；⑥胰腺假性囊肿（ <20Hu）； ⑦ 胰腺脓肿（病灶内有气、液体，增强后脓肿壁强化出现环征）； ⑧ 可以有门静脉或脾静脉血栓形成；⑨部分病人有胆道结石，主胰管扩张直径超过3mm。

　　局部并发症

　　n 急性液体积聚：发生于病程早期，位于胰腺内或胰周，为无囊壁包裹的液体积聚，影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚（CT值<20Hu）。多会自行吸收，少数发展为假性囊肿或胰腺脓肿。

　　n 胰腺及胰周组织坏死：指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。

　　局部并发症

　　n 急性胰腺假性囊肿：为有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。少数触诊可发现，多数通过影像学检查确定诊断。常发生于起病后3?4周以后，数目不等，大小不一，常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。有时囊壁穿破可引起胰性腹膜炎。

　　n 胰腺脓肿：为包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是最常见的临床表现。它常在发病后4周或4周以后发生。穿刺见有脓液存在、含极少或不含胰腺组织、细菌或真菌培养阳性。胰腺脓肿多数是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。

　　全身并发症

　　n 呼吸系统：可发生肺不张、肺炎、胸腔积液、急性肺损伤/ARDS。

　　n 泌尿系统：开始可有少尿、蛋白尿、镜下血尿和管型尿，BUN增高等急性肾缺血表现。急性肾缺血如果没有即时纠正可迅速发展为急性肾衰。

　　n 心脏：心包积液、心律失常、心力衰竭。心电图可有各种改变。

　　n 中枢神经系统：可出现定向障碍、意识模糊、激动伴妄想和幻觉等胰性脑病表现。脑电图可有异常改变。常为一过性。

　　全身并发症

　　n 消化系统：急性胃粘膜病变或应激性溃疡出血，门-脾静脉栓塞形成而引起食管静脉曲张出血、急性肠系膜血管缺血性疾病、肠麻痹、肠梗阻、肝功能损害及各种胰瘘。

　　n 血液系统：胰酶可引起高凝状态，而出现血管内血栓形成、DIC和出血。

　　n 代谢：低钙血症、高脂血症、高血糖、糖尿病酮症酸中毒等。

　　n 细菌性败血症及真菌感染（多发生于使用抗生素时间较长的病人）

　　n 其他：少数病人可遗留轻度永久性糖尿病，极少数病人可发生胰性猝死。

　　重症急性胰腺炎的诊断标准

　　n 重症急性胰腺炎的诊断标准：有下列四项中的一项就可以诊断：①Ranson标准有3项或以上；②APACHE Ⅱ评分在8分或以上；③ Balthazar CT分级系统在Ⅱ级或以上；④有休克（收缩压<90mmHg ）、肾功能不全（血肌酐>2mg/dl ）、呼吸功能不全（氧分压<60mmHg）中的一项或以上。

　　n 根据重症急性胰腺炎有无脏器功能障碍又可以分为两级：无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级。

　　严重程度评估

　　??APACHE Ⅱ疾病严重程度评分

　　严重程度评估

　　??APACHE Ⅱ疾病严重程度评分

　　严重程度评估

　　??APACHE Ⅱ疾病严重程度评分

　　严重程度评估

　　??APACHE Ⅱ疾病严重程度评分

　　严重程度评估

　　??APACHE Ⅱ疾病严重程度评分

　　严重程度评估

　　??APACHE Ⅱ疾病严重程度评分

　　说明：

　　①急性肾衰竭加倍计分；

　　② 吸氧浓度（FiO2）=21+鼻导管吸氧浓度（L/min）×4（%）；

　　③肺泡动脉氧压差（AaDO2）= 713×FiO2- PaCO2- PaO2 ;

　　④没有检查血气分析时才用血HCO3-

　　严重程度评估

　　??APACHE Ⅱ疾病严重程度评分

　　说明：

　　⑤ Glasgow昏迷指数=M+V=E：

　　运动反应（M)：能够按医生吩咐而作各种运动，记6分；刺激病人肢体不同部位，病人能试图去处刺激，记5分；肢体呈屈曲状态，特别是上肢不容易拉直，记4分；刺激病人肢体，病人迅速将肢体抽回躲避，记3分；刺激病人肢体，病人除躯干四肢过伸外，上肢有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收，记2分；对各种刺激无运动反应，记1分。

　　言语反应(V)：能够理解自己和周围环境，可辩认人、物、时间等，记5分；谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱，记4分；病人无意识的喊叫或随便乱说，记3分；病人呻吟、呜咽、不能够辨认其说出的语句，记2分；不能够言语，记1分。

　　睁眼反应(E)：有清醒和睡眠规律，自己能随意睁眼，记4分；听到人讲话或者叫唤时能够睁眼，记3分；疼痛刺激时有睁眼和闭眼表示，记2分；强刺激也无睁眼反应记1分。

　　严重程度评估

　　??APACHE Ⅱ疾病严重程度评分

　　说明：

　　⑥APACHE Ⅱ疾病严重程度评分的最后得分= A（大黄15-20g浸泡数分钟后胃管内灌注（注入后夹管1小时）或直肠内滴注， 2次/天。

　　n 上述两者方法均可以明显促进肠蠕动功能的恢复，发病开始就使用。

　　n 中药皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促进腹腔渗出液体的吸收和腹腔炎症的局限。

　　治疗

　　??其他

　　n 控制血糖：血糖的稳定对血容量的维持及其重要。高血糖不仅导致高渗性利尿，而且增加细菌感染的几率。在输液时注意加用胰岛素。

　　n 改善微循环：目前研究认为胰腺缺血是急性胰腺炎的发病机制之一。所以临床上可以使用肝素、丹参注射液、小剂量654-2、低分子右旋糖酐等，但目前尚处于探索阶段

　　n 重症急性胰腺炎急性全身反应期的短时血液滤过（SVVH）和持续血液滤过（CVVH）:应用指征为发病72小时内、暂时无胆道梗阻、胰腺坏死感染等手术指征、无慢性房颤和严重出血倾向、无高脂血症。如果病人脉搏<90次/分、呼吸<20次/分、体温<38℃时应该停止血液滤过。目前血液滤过的临床疗效尚未被肯定。

　　治疗

　　???中转手术治疗的指征和时机

　　n 目前仍然是最有争议的问题。在非手术治疗过程中，下列情况提示可能有感染：①胰腺坏死面积大于30%、腹腔渗出较多、体温≥38℃；②WBC≥20x109/L和腹膜刺激征范围≥2个象限、甚至有脏器功能衰竭者；③CT见胰腺内出现气泡征。怀疑感染则要作CT及CT引导下细针穿刺术，判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，可判为坏死感染（也要注意假阴性）。

　　治疗

　　???中转手术治疗的指征和时机

　　n 凡证实有感染者，且作正规的非手术治疗已超过24h-48h病情仍无好转，则应立即开腹手术治疗；若病人过去的非手术治疗不够合理和全面时，则应加强治疗24h，病情继续恶化者开腹手术治疗（包括坏死组织清除术加局部灌洗引流，必要时胆总管探查加T管引流，甚至胃减压性造瘘和空肠营养性造瘘）。

　　n 在急性全身反应期应该严格掌握手术适应证，避免不当手术创伤和继发感染所引起的第二次打击（Second hit or Second attack ）。但也不要忽视手术治疗，特别是爆发型急性胰腺炎患者，手术治疗最晚不要超过48小时。

　　治疗

　　???局部并发症的处理

　　n 急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换2次。

　　n 胰腺及胰周组织坏死：对无症状的无菌坏死，严密观察，不要急于穿刺或手术。经加强治疗24h反应不佳，一般状况继续恶化时应该怀疑有感染，应进行相关检查。证实为坏死感染应考虑手术。

　　治疗

　　???局部并发症的处理

　　n 急性胰腺假性囊肿：①囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访观察；②囊肿小于6cm，有明显症状、或体积增大；囊肿大于6cm，作B超、CT、MRI检查证实确实无感染坏死组织块者，可先行经皮穿刺引流术，如果发现有继发感染则需要行外引流术；③囊肿经过3个月仍不吸收者，可作内引流术或开腹手术，但术前可行ERCP检查，以明确假性囊肿与主胰管的关系。

　　治疗

　　???局部并发症的处理

　　n 胰腺脓肿：胰腺及胰外侵犯区经临床及CT证实有脓肿形成者，应立即作手术引流。

　　n 肠外瘘：十二指肠或空肠瘘可采取持续双腔管低压负吸引流，有自愈的可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，然后再行2期手术。

　　治疗

　　???手术指征总结

　　n 胆源性急性胰腺炎有胆道梗阻者应首选十二指肠镜下乳头括约肌切开取石或/和鼻胆管引流（特别是年老体弱者）。内镜治疗不能够解除胆道梗阻者可进行开腹手术。

　　n 爆发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶化，应该急诊手术。

　　n 胰腺坏死伴感染，经过积极的内科保守治疗24小时无好转应该转手术治疗，手术治疗最晚不要超过48小时。

　　治疗

　　???手术指征总结

　　n 胰腺脓肿需要及时的手术引流，不应该无限期的保守治疗或者穿刺引流。

　　n 急性胰腺假性囊肿大于6cm、或囊肿虽小于6cm，但随访观察发现症状加重、体积增大可先行经皮穿刺引流术，若继发感染则需要行外引流术。其他胰腺假性囊肿观察3个月后再决定治疗。

　　n 腹腔内或者创伤面大出血应该急诊手术治疗

　　n 肠外瘘经过保守治疗无效者择期手术治疗