胃癌的病理形态和分类

　　早期胃癌的病理形态和分类

　　大体形态和分类

　　好发部位

　　早期胃癌好发于胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。全国胃癌协作组病理组1477例早期胃癌统计，早期胃癌单发癌1397例以胃窦小弯最多，占43.7%,其次为胃体小弯,占19.5%,贲门部占9.0%,胃角部占6.5%,胃体大弯与胃底部最少见。值得提出的是，贲门部早期癌有所增多，明显高于以往报道。延安医学院二附院43例早期胃癌统计，以胃窦小弯最多，占72.1%。日本川岛1890例早期胃癌统计，中部（M）为52.1%,下部(A)为42.0%,上部(C)仅为45%。

　　从早期胃癌好发部位的分布得到提示，作者建议，内窥镜医师在行胃镜检查时，对于胃内无明显病灶行常规取材，这样对发现早期胃癌和研究人群中胃粘膜病变的发生和分布情况极有价值。

　　癌灶大小

　　关于癌肿大小的计算方法各研究者说法不一。病理学特点：主要是病变广泛而表浅，有的病例直径达11×11.5cm，但深度仍未侵及肌层，甚至有的病例只限于粘膜层，说明此型癌组织在浸及粘膜下层以前向侧方扩延能力强。而向深层浸润时是从某一局部或少数部位突破粘膜肌，向下浸润的范围特别窄，形如图钉状。因此，此型癌淋巴结转移少，预后较好。尽管如此，由于病变与周围非癌胃粘膜界限多不清，术前胃镜检查肉眼难以辨认，术中有时手术的医生触摸也难以分清，所以给确定手术切除范围带来了困难。延安医学院一附院曾遇到一例这样的情况。患者因工作心情不畅来住院，曾有过上腹不适病史，医生建议行胃镜检查，且病理活检诊断为低分化腺癌，于第三日即行手术，术中医生未能触及肿块，经核查病理报告后行常规胃大部分切除，术后切除胃标本病理诊断为平坦弥漫型早期胃癌。

　　②平坦局限型早期胃癌（又称浅表局限型。Penetrating growth type,简称pen型）：是指癌灶最大直径在4cm以内的粘膜下癌。

　　A．发生率：此型癌发生频率亦报道不一。中国医科大学肿瘤研究所张佩范报道119例早期胃癌中检出pen型12例（10.6%）全国胃癌协作组1477例早期胃癌中检出pen型126例（8.5%）。

　　B．临床病理特点：此型癌病灶虽小，但向胃壁深部浸润的倾向却较强，并因粘膜肌可有广泛破坏，容易较早出现粘膜下浸润或淋巴结、脏器转移。

　　③平坦弥漫型与平坦局限型早期胃癌的区别：平坦弥漫型和平坦局限型早期胃癌是两种生物学特性截然不同的类型，有必要互相比较相提并论。兹将全国胃癌研究协作组统计的1477例早期胃癌中的平坦型早期胃癌分型特点列表如表 14.1。

　　从表14.1看出，Super型和pen型的生物学特性截然不同，其预后也有显著差别。井口等对两型的预后做了比较，结果Super型淋巴结转移率为8.3%,五年生存率为100%;Pen型转移率为33.3%,五年生存率为62.5%。可见单纯依据Ⅱa、Ⅱc、Ⅱb等分型，不能充分反映上述浅表型早期胃癌的生物学特性，而用浅表广泛（Super）型与浅表局限（Pen）型分类则是可行的。认识上述两型的目的，就在于提示临床医生在处理浅表广泛型早期胃癌病例时，勿因其表浅而忽视胃切断缘残存癌组织的可能性；处理浅表局限型早期胃癌病例时，也勿因其病灶局限较小而忽视其深浸及易于转移的特点，从而对淋巴结清除范围给予足够的重视。

　　表14．1 平坦弥漫型与平坦局限型早期胃癌比较

　　平坦弥漫型（Super）

　　112例

　　平坦局限型（Pen）

　　126例

　　男76例（67.8%）

　　105例(83.3%)

　　Super女性偏多,Pen型男性多,

　　女36例(32.2%) 21例(16.6%)

　　X2=7.79 P<0.05

　　贲门胃底6(5.3%)

　　23例(18.3%)

　　Pen型多于Super型Super型,

　　广泛14例(12.5%)

　　无

　　X2=30.4679 P<0.01

　　粘膜内67(59.8%)

　　1例(0.8%)

　　Super型M癌多,Pen型Sm癌多,

　　粘膜下45(40.2%)

　　125例(99.2%)

　　X2=69.36P<0.005

　　未破坏54(48.2%)

　　2例(1.6%)

　　Super型多无破坏,Pen破坏重,

　　轻重破坏58(51.8%)

　　124例(98.4%)

　　X2=69.76P<0.005

　　肿物界限

　　21例(18.8%)

　　无

　　Super型多界限不清

　　上断端4例(7.1%)

　　1例(0.8%)

　　Super型断端易残留

　　下断端4例(7.1%)

　　无

　　Pen淋巴管癌栓多,

　　淋巴管癌栓（+）

　　5例(4.5%)

　　18例(14.3%)

　　X2=5.613P<0.05

　　淋巴结转移

　　7例(6.2%)

　　15例(11.9%)

　　无统计学意义,P<0.01

　　2)微小胃癌、小胃癌

　　随着胃癌诊断技术和研究工作的发展,早期胃癌中微小胃癌、胃癌的发现日益增多，对其病理形态特征、生物学特性的研究也日趋深入，研究资料亦丰富和充实。

　　①发生率：东京国立癌中心曾报道900例早期胃癌中，微小胃癌占单发胃癌的0.6%，占多发性早期胃癌的16.7%;小胃癌占早期胃癌的7.09%。广田（1985）年报道了国立癌中心23年间切除的早期胃癌1500例，见有微小胃癌71例（4.7%）小胃癌115(7.7%)。我国胃癌病理协作组报道的来自全国53个单位从1957~1987年间经手术切除的早期胃癌标本1477例中，见有微小胃癌183例（12.4%）,小胃癌225例 (15.2%),略高于文献报道。微小胃癌及小胃癌检出率的提高，说明我国胃癌早期诊断与研究水平在不断提高。

　　②好发部位：北村报道微小胃癌以胃中部（M）为多，其次是下部（A）小弯侧多。广田认为单发凹陷型以中部小弯侧多，隆起型以下部小弯侧多。我国胃癌病理协作组报道微小胃癌则以窦小弯最多（45.5%）,其次是体小弯(13.0%)、贲门（10.8%）和窦后、窦前壁;小胃癌的好发部位与微小胃癌有所不同,体小弯(18.2%)高于微小胃癌组(13.0%),而胃窦后壁及分布广泛两处微小胃癌又高于小胃癌组(P<0.05)。

　　③病理形态：

　　A．大体形态：微小胃癌以平坦型多见，小胃癌以凹陷型多见。全国胃癌协作组报道，微小胃癌Ⅱb占36.4%,Ⅱc型占34.6%,Ⅱa型占11.7%。小胃癌Ⅱc型占46.8%,Ⅲ型占17.2%。

　　B．组织学类型：微小胃癌和小胃癌都以管状腺癌为多，但微小胃癌明显高于小胃癌，而其它各型小胃癌又高于微小胃癌。癌浸润深度，广田报道单发微小胃癌达粘膜下者占23.5%,小胃癌为32.8%。我国报道分别为13.7%及33.3%,二者差异有显著性。

　　C．转移情况：一般认为微小胃癌与小胃癌因处于癌变的早期阶段，少有淋巴结转移。但我国资料报道，微小胃癌转移率为2.9%,小胃癌转移率为 5.1%,一般早期胃癌转移率为9.9%,三组比较差异有显著性。微小胃癌、小胃癌分别与一般早期癌相比差异屯有显著性，但微小胃癌与小胃癌两组间差异不明显。

　　D．癌旁病变：癌灶越小，癌灶及其附近的非癌粘膜继发性改变越少，这就便于看到癌初发时的状态，为研究癌的组织的发生提供了线索。研究结果表明，微小胃癌及小胃癌癌旁粘膜病变以重度肠上皮化生、异型增生、萎缩性胃炎、癌周腺囊为主，并且各癌所占百分比微小胃癌多于小胃癌、小胃癌又多于一般早期胃癌。从形态学角度，说明这些病变与部的发生是有关的，应引起人们的高度重视和严密观察。

　　3）一点癌

　　近年来，由于胃镜诊断和胃粘膜活检的广泛开展。发现了比微小胃癌更为微小的癌灶，即在胃镜检查中，对胃粘膜可疑病变处钳取活组织，经病理确诊为癌，而手术切除标本经切段连续切片病理组织学检查，未再发现癌，这种病例被称为“一点癌”。全国胃粘膜“一点癌”研究协作组报道的25例“一点癌”研究结果表明：a.胃粘膜“一点癌”虽属于微小胃癌范畴，但有其独特之处，应单独进行临床病理研究以提高对它的认识。b.胃镜检查是发现诊断胃粘膜“一点癌”的重要手段。在镜检时必须注意微小变化，对萎缩性胃炎伴有肠上皮化生或疑有胃粘膜异型增生病例，取活检时发行量多取、取准、够大、够深、距离适当。c .在确定胃粘膜“一点癌”的诊断过程中，应做到精确严密，以证明确实存在着极其微小的“一点癌”癌病变，但也应考虑到，胃镜钳取活检后，可能还残留一不定期的癌组织，经过胃液消化、坏死脱落、组织愈合或者残留癌组织在术后节做出连续切片过程中恰恰漏掉。

　　对于“一点癌”这样微小癌灶，粘膜活检不仅是早期发现，客观上也起到了治疗的作用。为此，近年有人主张应用电灼、激光等内窥镜手术治疗，但从存在隐匿性微小胃癌的可能性看，这种治疗的设想还是具有危险性的。

　　4）多发性早期胃癌

　　多发性早期胃癌是指在同一胃内发生的各自独立的2个以上的早期癌病灶。

　　多发性早期胃癌的癌灶，既往报道多伴发于进行期胃癌主癌灶附近，近年由于大量早期胃癌病例的增多，早期多发癌灶也相应增加。北冈报道日本国立癌中心800例早期胃癌中有62例（7.8%）为多发癌。我国1477例早期胃癌中有78例(5.3%),略低于文献报道.早期多发癌的发现与临床,特别是与病理检查的仔细程度有关,由此看出病理医师仔细检查手术标本的重要性。

　　多发性早期胃癌癌灶好发部位以窦小弯最多（45.5%）,其次是体小弯、胃窦前后壁。癌灶的直径大多在1.0cm以内,占63%,说明多发性早期胃癌大多为微小胃癌和小胃癌。肉眼形态以凹陷型为多，依次为Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ、Ⅱa、Ⅰ型。组织学类型以管状腺癌最多（66.3%）,其次是低分化腺癌。浸润深度及淋巴结转移多发癌与单发癌无明显差别。多发性早期胃癌的预后较单发性早期胃癌的五年生存率低10%左右，血行性肝转移和淋巴结转移可能是复发的主要原因。

　　多发性早期胃癌旁粘膜的中-重度肠上皮化生、异型增生、萎缩性胃炎、癌周腺囊等癌前病变的检出率都比单发癌为高，说明多发癌癌旁出现这些病变的机会多，可能是反击多中心性组织发生的癌变基础。

　　多发性早期胃癌主副癌灶的大体形态和组织学类型相同者多，有的报道达80%，据此，有的作者主张胃癌多发灶是胃内种植转移的。

　　研究多发性早期胃癌的目的，除了能研究早期胃癌的病理形态、组织发生外，还在于提示临床胃内窥镜医生，工作中应考虑到早期胃癌易多发或伴发微小胃癌的可能，从而防止漏诊或手术残留，以进一步提高早期胃癌患者的生存期。

　　5）残胃早期癌

　　残胃作为一种癌前状态，虽然其癌变率据文献报道不过1%~5%，但经历一次胃大部切除术后，残胃的内环境毕竟会有许多变化，如胃泌素减少，激素平衡失调，胃肠吻合更易引起胆汁返流，胃内的碱性环境进一步破坏了胃粘膜的屏障作用，促进了细菌繁殖增长，使胃炎加重。如同时反复有致癌因素作用，则极易发生癌变。

　　残胃早期胃癌的发生率较低，我国1477例早期胃癌中见有8例（0.05%）。癌灶多位于体小弯，大小以2.0cm以上为多,大体形态以平坦型为多,组织学类型以管状腺癌为多。癌旁粘膜病变中，中-重度肠上皮化生、异型增生和萎缩性胃炎的发生率较多，这说明残胃和一般早期胃癌除有同样的癌前病变外，应比一般胃病患者更多一重危险因素。因此，残胃癌也有早期发现问题，如能根据残胃粘膜病变特点，定期随访，残胃癌有仅可以早期发现，甚至可以发现在“一点癌”阶段。

　　总括以上，各型特殊型早期胃癌都有和一般早期胃癌的不同的特点，了解这些特点则有助于临床更早期发现及针对不同特点给予合理治疗。