一例复杂波动性高血压的用药分析

　　编者按

　　波动性高血压属于一种难治性高血压，尤其是合并其他代谢性疾病时，用药较为棘手。顼志敏教授在心血管疾病的治疗用药方面，有着十分清晰的思路和缜密细致的策略。早些时候，本版曾刊登过他的关于心血管疾病用药的系列文章。有读者在阅读这些文章后，向本版编辑发来这份波动性高血压的病例，希望能得到顼教授的指点。顼教授在百忙之中，对此病例进行了详细分析，就这位读者所提的相关问题作出了全面的回答。刊登此文，希望能对大家在高血压的治疗用药上有所裨益。

　　□张叶萍 顼志敏

　　典型病例

　　患者，男，72岁。5年前曾被诊断为冠心病，住院治疗后未服任何药物，一直无明显症状。有50余年吸烟史，无高血压病史。

　　去年12月中旬夜晚睡觉时，患者突觉恶心头晕；12月19日上午在某医院高血压科就诊，检查心电图正常，血压140/80毫米汞柱。医生认为，此血压属正常范围，患者症状不是高血压所引起，因此不用服降压药物，建议必要时去神经内科就诊。

　　患者当天即往神经内科就诊，行头部CT、脑血管超声及颈椎动脉超声检查。影像诊断为：腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；颈椎动脉超声等检查示：双颈动脉粥样硬化伴有脑供血不足的症状(是否患有冠心病需进一步确诊)。控制血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全、不良反应少；③服药简单、方便、易于提高依从性。故如无禁忌，可选择安全有效的长效ACEI类或ARB类药物与长效CCB类药物合用，从低剂量开始，逐渐调整剂量，力求血压控制在130/80毫米汞柱以下。

　　控制血糖的药物亦宜选择安全有效的降糖药，尽量避免低血糖的发生。患者餐后血糖偏高，建议选择α葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)降低餐后高血糖。控制血糖具体用药可参考内分泌科医师意见。

　　该患者血脂异常主要表现为总胆固醇和LDL-C升高，建议首选他汀类药物，可继续使用阿托伐他汀(若经济条件允许可服用进口药物)。合用维E烟酸酯可能会增加不良反应，加上患者依从性不好，该药可暂不服用。

　　如无禁忌，可继续服用抗血栓药物阿司匹林和扩脑血管药物尼莫地平。抗抑郁药物氟哌噻吨美利曲辛片因不良反应较大不建议长期服用(建议最长不超过半年)。

　　如果冠心病诊断明确，建议按照冠心病二级预防ABCDE策略全面综合考虑，即A：抗血小板，抗凝，应用ACEI/ARB；B：降血压，应用β-阻滞剂，减轻体重（BMI指数）；C：采用他汀类药降胆固醇，戒烟；D：控制糖尿病，调整饮食；E：健康教育，运动，定期体检。

　　问：用药后需要定期监测哪些指标？

　　答：服药后一方面需要定期监测血压、血糖(包括糖化血红蛋白)、血脂的控制情况，另一方面需要监测一些安全性指标如肝肾功能、肌酶、电解质等。如有异常，应根据具体情况及时调整治疗方案。

　　问：患者饮食生活如何注意？

　　答：治疗性生活方式改善主要包括以下几点。

　　1.低盐低脂糖尿病饮食：减少钠盐(中国营养学会推荐每人每日食盐量不超过6克)、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入(脂肪量应控制在总热量的25%以下)，控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。

　　2.如为肥胖患者，应适当减轻体重，尽量将体重指数(BMI)控制在<25。

　　3.适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果和富含不饱和脂肪酸的食物。

　　4.戒烟！烟草烟雾中含有多种有害物质，一方面具有致癌性，另一方面可诱发或加重心血管疾病。戒烟可以明显降低很多疾病的发病率和病死率，包括冠心病、脑卒中、外周血管病、猝死、呼吸系统疾病和各种癌症等。该患者合并有多种心血管危险因素，戒烟对其身体健康具有重要意义，故建议戒烟。

　　5.限酒。因为饮酒一方面可以显著升高血压，另一方面可降低药物的疗效。

　　6.适量运动。

　　7.减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。

　　（作者单位：中国医学科学院阜外心血管病医院临床药理中心）