中医应能十人一方

　　□ 熊兴江　中国中医科学院广安门医院

　　“面对同一位患者，十名中医可能就会开出十种不同的处方，并且往往都能有效”，这就是“十人十方”。这是当前业内对中医临床现状的认识之一。论及这一现状形成的原因，很多人认为与医生的学识、修养、学术传承、经验积累等相关。笔者认为，这个问题的根源在于临床处方用药的思维方式。

　　“十人十方”与“十人一方”

　　有学者指出，认识疾病在于辨“证”，“证”的精微之处，古人称为“机”，事物初露苗头带有机义。辨证论治主张辨病机、识证候、立治法、处方药，理法方药一体，以理统法，以法统方，以方统药，且认为把握住疾病的内在病机就能把握该病的本质，其证治方药之道自在其中，并将把握疾病病机作为诊治疾病的最高境界。临证之际，综合患者的四诊信息，根据阴阳五行、脏腑经络等学说综合分析，运用八纲辨证、气血津液辨证、病性辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证以及经络辨证等诸多方法，确定疾病的病因、病位、病性和邪正关系，然后得出证型诊断，最后选择相应代表方药；在对方药进行加减变化时，同样根据兼夹证候对应处理，这就是辨证论治根据病机处方用药的思维过程，也是“十人十方”产生的根源。

　　但在中医临床上还存在一种“十人一方”现象，即面对同一位患者，十名中医可能就会开出相同的处方，并且收效迅速。尽管不同医生的学术传承、理论基础、辨证方法不尽相同，但是在最终处方用药这一环节上趋向一致，在方药的适应症和禁忌症的把握上趋向一致，都能恰到好处地将方药与疾病的症状体征衔接统一起来，这就是方证对应、辨方证论治。方证，是方剂使用的客观证据，即方剂所对应的症状、体征。临证时主张有是证（客观可见的证据，即症状体征）用是方（药），方随证转。面对患者的四诊信息，根据症状或症状组合辨识为某方证，直接选用该方治疗；在对方剂进行加减变化时，根据患者兼夹症状，辨识为某某药证再行加减，这就是方证对应根据方证药证用药的思维过程。

　　应重视方药使用客观证据

　　比较这两种临床现象我们不难发现，前者侧重于辨病机意义上的“证”，如阳虚证、肾虚证等，而后者侧重于辨具体方剂所对应的“方证”，如胡希恕感慨“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”；现代也有学者指出，辨证论治是一种最基本的临床辨治方法，而辨方症（证）论治则是一种高级的、特殊的辨证方法。值得注意的是，这种用方用药的指征不可能因为学术渊源的不同，时空的变易而发生变化。如果我们能够掌握疾病的方证、药证规律，并在临证时准确鉴别识别，那么面对同一位患者，“十人一方”的临证境界有可能实现。

　　当然，这里的“十方”可能与“一方”都能起效，犹如条条大路通罗马一样，只是有一条最近的道路罢了，而方证辨证可能就是靶点相对明确、具体、客观的一条。而高度精确、丝丝入扣的靶点式的方证对应治疗模式有赖于对方证、药证、量证、合方以及类方规律的挖掘和提高。